為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于加強監(jiān)管防范風(fēng)險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》精神，金融監(jiān)管總局發(fā)布《關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出到2030年，健康保險在國家健康保障體系中的重要作用進(jìn)一步發(fā)揮。這一目標(biāo)的實現(xiàn)，不僅需要行業(yè)自身努力，更需要完善政策支持體系，以充分激發(fā)市場活力。

近年來，隨著“健康中國”戰(zhàn)略深入推進(jìn)和人口老齡化趨勢加速，人民群眾對多層次、多樣化的健康保障需求日益增長，商業(yè)健康保險正迎來前所未有的發(fā)展機(jī)遇。在過去十余年，我國商業(yè)健康保險保費規(guī)模從2013年的千億元級躍升至2024年的近萬億元，年均增速一度超過20%。然而，自2021年以來，行業(yè)整體增速放緩，產(chǎn)品形態(tài)單一、經(jīng)營能力不足、基礎(chǔ)薄弱、專業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)展不及預(yù)期、與醫(yī)療醫(yī)藥協(xié)同不夠等階段性問題逐步顯現(xiàn)。

從行業(yè)運行看，風(fēng)險管控與數(shù)據(jù)獲取是制約可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵難點。商業(yè)健康保險的精算定價高度依賴真實、完整、動態(tài)的健康與醫(yī)療數(shù)據(jù)。但目前，相關(guān)核心數(shù)據(jù)主要掌握在醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及第三方平臺手中，保險公司難以高效獲取和利用，導(dǎo)致產(chǎn)品設(shè)計、定價缺乏精準(zhǔn)性，風(fēng)險管理能力受限。

從制度層面看，商業(yè)健康保險在國家多層次醫(yī)療保障體系中的定位仍不夠清晰。其被普遍視為基本醫(yī)保的“補充”，但在實際功能上已逐步承擔(dān)起護(hù)航人民健康、提升保障水平、促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置的重要角色。然而，相關(guān)政策支持不足、制度銜接不暢、跨部門協(xié)調(diào)機(jī)制缺失，制約了商業(yè)健康保險潛力的充分發(fā)揮。

在此背景下，政策引導(dǎo)與制度創(chuàng)新成為推動商業(yè)健康保險轉(zhuǎn)型升級的關(guān)鍵抓手。商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展還涉及醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品管理等領(lǐng)域，單靠保險業(yè)自身力量難以完成，必須依靠頂層設(shè)計和跨部門協(xié)同，構(gòu)建強有力的政策支持體系。

一方面，應(yīng)加快推動醫(yī)保數(shù)據(jù)在確保安全合規(guī)前提下的有序開放。在建立健全數(shù)據(jù)共享機(jī)制和隱私保護(hù)的基礎(chǔ)上，將脫敏數(shù)據(jù)對保險機(jī)構(gòu)開放，為保險公司提供高質(zhì)量的數(shù)據(jù)支撐，夯實產(chǎn)品創(chuàng)新與精準(zhǔn)風(fēng)控的基礎(chǔ)。

另一方面，應(yīng)明確商業(yè)健康保險的定位。它不僅是基本醫(yī)保的補充，更是國家健康保障體系的重要組成部分。隨著醫(yī)療費用上漲、醫(yī)?；饓毫哟?，亟須明確其戰(zhàn)略地位，加強政策支持，真正發(fā)揮保障作用。

當(dāng)然，政策支持只是“引子”，真正的活力源于市場創(chuàng)新。保險公司需主動求變：加快數(shù)字化轉(zhuǎn)型步伐，構(gòu)建覆蓋健康管理、診療干預(yù)、理賠服務(wù)的全鏈條數(shù)據(jù)能力；加強專業(yè)人才隊伍建設(shè)，培育既懂醫(yī)學(xué)又懂保險的復(fù)合型團(tuán)隊；推動服務(wù)模式從“被動理賠”向“主動健康管理”轉(zhuǎn)變，真正實現(xiàn)以客戶健康為中心的價值創(chuàng)造。

只有政策引導(dǎo)與市場創(chuàng)新雙輪驅(qū)動，才能真正釋放健康保險的巨大潛力，為“健康中國”注入持久動力。

（來源：中國銀行保險報 朱艷霞）