從2015年至今，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“惠民?！保┮言谌珖?guó)遍地開(kāi)花，成為我國(guó)構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的一大亮點(diǎn)。在10月18日舉行的第五屆復(fù)旦大學(xué)普惠保險(xiǎn)與創(chuàng)新論壇上，復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任許閑團(tuán)隊(duì)發(fā)布《2025年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《圖譜》），系統(tǒng)梳理了惠民保市場(chǎng)最新進(jìn)展、特定高額藥品目錄建設(shè)及高質(zhì)量發(fā)展路徑。

市場(chǎng)新格局：從“增量擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“存量?jī)?yōu)化”

2025年恰逢惠民保問(wèn)世10年?！秷D譜》顯示，截至今年7月末，全國(guó)累計(jì)推出313款地方性惠民保產(chǎn)品。其中，2025年新增產(chǎn)品9款，增速為2.96%。歷經(jīng)10年發(fā)展，惠民保市場(chǎng)格局正從“增量擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“存量?jī)?yōu)化”高質(zhì)量發(fā)展，產(chǎn)品格局呈現(xiàn)“傳統(tǒng)主導(dǎo)、多元并進(jìn)”特點(diǎn)。

具體來(lái)看，當(dāng)前正常運(yùn)營(yíng)產(chǎn)品維持在202款，基本盤(pán)趨于穩(wěn)定，傳統(tǒng)型惠民保占比超八成。運(yùn)營(yíng)方面，產(chǎn)品出清與迭代并行。2023年至2024年，正常運(yùn)營(yíng)產(chǎn)品占比下降約7.5個(gè)百分點(diǎn)；2024年至2025年7月，微降約1.2個(gè)百分點(diǎn)，降幅明顯收窄。

同時(shí)，新上線(xiàn)產(chǎn)品呈現(xiàn)“雙輪驅(qū)動(dòng)”特點(diǎn)。一方面，加速覆蓋下沉市場(chǎng)。湖北十堰、內(nèi)蒙古呼和浩特、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)、云南保山等新增市級(jí)統(tǒng)籌產(chǎn)品，寧夏新增省級(jí)統(tǒng)籌產(chǎn)品，保障網(wǎng)絡(luò)持續(xù)向更廣闊地區(qū)延伸。另一方面，深耕已有市場(chǎng)。在惠民保已覆蓋地區(qū)，產(chǎn)品持續(xù)創(chuàng)新，保障持續(xù)升級(jí)。例如，廣東新增1款普惠重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，廣西同步上線(xiàn)3款“守護(hù)?！毕盗兄丶搽U(xiǎn)產(chǎn)品，豐富了保障層次，滿(mǎn)足了居民多樣化的健康保障需求。

保障新突破：從“基礎(chǔ)保障”邁入“特藥擴(kuò)圍”

特藥保障是惠民保產(chǎn)品近年來(lái)重點(diǎn)創(chuàng)新領(lǐng)域之一。《圖譜》顯示，全國(guó)平均每款惠民保產(chǎn)品覆蓋41種特藥和28種適應(yīng)癥。在169款基礎(chǔ)版?zhèn)鹘y(tǒng)惠民保產(chǎn)品中，超過(guò)80%已涵蓋特藥責(zé)任，特藥適應(yīng)癥以惡性腫瘤為核心，同時(shí)積極拓展罕見(jiàn)病保障。此外，保障范圍正逐步延伸至自身免疫性疾病、精神疾病、心血管疾病、眼科疾病等治療領(lǐng)域。

在藥企層面，羅氏、信達(dá)、阿斯利康、輝瑞等中外企業(yè)的藥品參與度最高。根據(jù)《圖譜》，國(guó)內(nèi)特藥目錄以創(chuàng)新抗腫瘤藥為核心，主要涵蓋肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、白血病等高發(fā)惡性腫瘤適應(yīng)癥；海外特藥目錄已在19個(gè)省市落地，平均包含33種藥品，重點(diǎn)覆蓋白血病、淋巴瘤、肺癌、乳腺癌等領(lǐng)域，為患者提供了更多前沿治療選擇；罕見(jiàn)病藥品目錄則涵蓋黏多糖貯積癥、戈謝病、血友病等高費(fèi)用疾病，體現(xiàn)了政策的普惠性與公平性導(dǎo)向。

值得關(guān)注的是，為進(jìn)一步提高產(chǎn)品可用性，惠民保還通過(guò)覆蓋CAR-T治療藥品，緩解超高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)；納入地區(qū)特色目錄，如港澳藥械通藥品、天竺綜保區(qū)特藥等，以拓寬用藥選擇；將本土創(chuàng)新藥械納入保障范圍，形成產(chǎn)業(yè)發(fā)展與民生保障的良性互動(dòng)，支持本土生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

產(chǎn)品新動(dòng)態(tài)：從“病有所醫(yī)”升級(jí)到“病有良醫(yī)”

自2015年在深圳市推出試點(diǎn)以來(lái)，惠民保逐漸形成“省市統(tǒng)籌、一城一險(xiǎn)”發(fā)展模式，其在定價(jià)及保障責(zé)任上的差異化發(fā)展備受關(guān)注。

在定價(jià)機(jī)制方面，惠民保產(chǎn)品正從單一定價(jià)模式向差異化定價(jià)模式轉(zhuǎn)變?！秷D譜》顯示，正在運(yùn)行的基礎(chǔ)版惠民保產(chǎn)品中，141款采用單一定價(jià)模式，平均價(jià)格為95元，相較2021年統(tǒng)計(jì)的60元左右的價(jià)格有所上漲。差異化定價(jià)主要基于年齡、健康狀況、收入和團(tuán)體參保4個(gè)因素。

在保障責(zé)任方面，越來(lái)越多的惠民保產(chǎn)品提供“多版本”供消費(fèi)者選擇，并通過(guò)“加油包”拓寬保障范圍，從“病有所醫(yī)”升級(jí)到“病有良醫(yī)”?！秷D譜》統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，近半數(shù)惠民保產(chǎn)品提供多種版本選擇，其中70款產(chǎn)品設(shè)計(jì)兩個(gè)版本、7款產(chǎn)品設(shè)計(jì)3個(gè)版本，滿(mǎn)足不同需求和支付能力的參保人群。部分地區(qū)產(chǎn)品設(shè)計(jì)“加油包”供消費(fèi)者選擇。例如，廣東省多款產(chǎn)品設(shè)計(jì)住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和個(gè)人在線(xiàn)問(wèn)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償加油包。

近期，金融監(jiān)管總局發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的通知》，明確提出規(guī)范銷(xiāo)售行為、鼓勵(lì)產(chǎn)品創(chuàng)新與差異化定價(jià)，為惠民保健康發(fā)展指明了方向。

惠民保未來(lái)發(fā)展仍面臨挑戰(zhàn)，如何科學(xué)厘定費(fèi)率、合理設(shè)置免責(zé)條款、有效防范風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇，是保障產(chǎn)品長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行的關(guān)鍵。《圖譜》指出，隨著市場(chǎng)基本盤(pán)的穩(wěn)定、產(chǎn)品創(chuàng)新的加速與監(jiān)管政策的完善，惠民保迎來(lái)高質(zhì)量發(fā)展新階段，將持續(xù)為我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系構(gòu)建貢獻(xiàn)重要力量。

（來(lái)源：中國(guó)銀行保險(xiǎn)報(bào) 張瑾）