為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》精神，提升健康保險(xiǎn)服務(wù)保障水平，金融監(jiān)管總局近日印發(fā)了《關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）?！兑庖姟肥状翁岢鲋С珠_展個(gè)人賬戶式長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并全面開展人壽保險(xiǎn)責(zé)任與護(hù)理支付責(zé)任轉(zhuǎn)換業(yè)務(wù)，同時(shí)支持監(jiān)管評(píng)級(jí)良好的保險(xiǎn)公司開展分紅型長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

金融監(jiān)管總局相關(guān)司局負(fù)責(zé)人表示，健康保險(xiǎn)在持續(xù)快速發(fā)展的同時(shí)，產(chǎn)品形態(tài)單一、行業(yè)經(jīng)營(yíng)能力不足、基礎(chǔ)薄弱、專業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)展不及預(yù)期、與醫(yī)療醫(yī)藥協(xié)同不夠等階段性問題也逐步顯現(xiàn)，制約了服務(wù)和保障水平的提升?！兑庖姟丰槍?duì)性地優(yōu)化現(xiàn)有政策，打通卡點(diǎn)堵點(diǎn)，明確健康保險(xiǎn)未來方向和發(fā)展重點(diǎn)，正本清源，推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展。

“四大險(xiǎn)種”分類施策

《意見》明確，健康保險(xiǎn)未來一段時(shí)間發(fā)展的總體思路和階段性目標(biāo)，即到2030年，健康保險(xiǎn)在國(guó)家健康保障體系中的重要作用進(jìn)一步發(fā)揮。團(tuán)體健康保險(xiǎn)和個(gè)人健康保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展，滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險(xiǎn)市場(chǎng)格局基本形成。健康保險(xiǎn)監(jiān)管制度體系更加健全，監(jiān)管效能充分體現(xiàn)。

《意見》分別對(duì)健康保險(xiǎn)的主要險(xiǎn)種，即商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)等四大類險(xiǎn)種的發(fā)展重點(diǎn)進(jìn)行規(guī)劃。

對(duì)于商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，《意見》要求，積極將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械納入保險(xiǎn)保障范圍。值得關(guān)注的是，《意見》首次提出，支持開展個(gè)人賬戶式長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，豐富服務(wù)形態(tài)。

業(yè)內(nèi)人士分析，開展個(gè)人賬戶式長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的目的是鼓勵(lì)居民盡早為自身健康保障做好準(zhǔn)備，做到“早規(guī)劃、多投入、持續(xù)積累”。未來，該賬戶可以對(duì)接廣泛的健康服務(wù)場(chǎng)景，涵蓋醫(yī)療服務(wù)、藥品購(gòu)買以及康復(fù)護(hù)理等相關(guān)項(xiàng)目。

對(duì)于商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)，《意見》明確，積極對(duì)接居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理需求，提供現(xiàn)金給付與護(hù)理服務(wù)相結(jié)合的保險(xiǎn)服務(wù)。

長(zhǎng)期以來，我國(guó)商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)以現(xiàn)金賠付為主。然而，許多失能人員更迫切的需求是獲得專業(yè)、持續(xù)的照護(hù)服務(wù)，而非單純的資金補(bǔ)償。

平安健康險(xiǎn)總經(jīng)理助理、總精算師丁雯說：“我們調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，老年人對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求非常強(qiáng)烈。當(dāng)他們行動(dòng)不便或需長(zhǎng)期臥床時(shí)，無論是康復(fù)護(hù)理還是居家照護(hù)都高度依賴專業(yè)人才和服務(wù)支持?！贝舜巍兑庖姟穼⒓?lì)保險(xiǎn)公司加快建立自有服務(wù)能力或搭建服務(wù)平臺(tái)，為客戶提供更具價(jià)值的綜合解決方案，滿足其個(gè)性化、專業(yè)化的照護(hù)需要，提升服務(wù)實(shí)效與用戶體驗(yàn)。

此外，《意見》還提出，全面開展人壽保險(xiǎn)責(zé)任與護(hù)理支付責(zé)任轉(zhuǎn)換業(yè)務(wù)，支持被保險(xiǎn)人在失能時(shí)將人壽保險(xiǎn)給付金轉(zhuǎn)換為護(hù)理費(fèi)用支出。據(jù)悉，該項(xiàng)業(yè)務(wù)此前為試點(diǎn)，現(xiàn)已調(diào)整為常態(tài)化經(jīng)營(yíng)，支持被保險(xiǎn)人在發(fā)生失能等情形時(shí)，將其持有的人壽保險(xiǎn)保單轉(zhuǎn)換為長(zhǎng)期護(hù)理保障，提前給付部分身故保險(xiǎn)金用于支付護(hù)理費(fèi)用。

對(duì)于疾病保險(xiǎn)，《意見》提出，支持監(jiān)管評(píng)級(jí)良好的保險(xiǎn)公司開展分紅型長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。丁雯分析，此類產(chǎn)品在中國(guó)香港市場(chǎng)廣受歡迎，引入境內(nèi)市場(chǎng)，一方面有助于滿足消費(fèi)者多元化需求，另一方面也順應(yīng)了當(dāng)前低利率環(huán)境下的市場(chǎng)發(fā)展需要。在當(dāng)前低利率環(huán)境下，傳統(tǒng)固定收益型保險(xiǎn)產(chǎn)品吸引力有所下降。分紅型產(chǎn)品通過將保障功能與浮動(dòng)收益相結(jié)合，既提供長(zhǎng)期健康保障，又具備一定的保單價(jià)值增長(zhǎng)潛力，有助于提升健康險(xiǎn)產(chǎn)品的綜合競(jìng)爭(zhēng)力，進(jìn)一步激發(fā)市場(chǎng)活力。

推動(dòng)健康風(fēng)險(xiǎn)減量

《意見》提出，推動(dòng)健康保險(xiǎn)與健康管理融合發(fā)展。構(gòu)建“事前預(yù)防、事中管理、事后保障”相結(jié)合的新型健康服務(wù)保障體系。支持通過提供醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理等服務(wù)的形式履行對(duì)被保險(xiǎn)人的健康保障責(zé)任，推動(dòng)全社會(huì)健康風(fēng)險(xiǎn)減量和人民群眾健康素質(zhì)提升。

在增強(qiáng)健康保險(xiǎn)公司核心競(jìng)爭(zhēng)力方面，《意見》提出，探索符合健康保險(xiǎn)特點(diǎn)的發(fā)展戰(zhàn)略和經(jīng)營(yíng)模式，深耕健康管理，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合。支持監(jiān)管評(píng)級(jí)良好的健康保險(xiǎn)公司，試點(diǎn)提高健康管理在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品凈保費(fèi)中的成本分?jǐn)偙壤舷蕖?/p>

中央財(cái)經(jīng)大學(xué)中國(guó)精算科技實(shí)驗(yàn)室主任陳輝表示，在人口老齡化和醫(yī)療需求持續(xù)增長(zhǎng)的背景下，健康管理側(cè)重于事前干預(yù)與事中管理，與保險(xiǎn)的事后賠付功能形成互補(bǔ)，有助于為客戶構(gòu)建覆蓋全生命周期的風(fēng)險(xiǎn)管理體系。同時(shí)，通過整合健康數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)公司可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和差異化定價(jià)，促進(jìn)產(chǎn)品創(chuàng)新，有效降低發(fā)病率與賠付成本，提高保障效能。

丁雯則表示，許多老年人面臨“三高”、康復(fù)護(hù)理、慢病管理等健康需求，急需持續(xù)、專業(yè)的服務(wù)介入。根據(jù)現(xiàn)行監(jiān)管規(guī)定，健康管理服務(wù)成本合計(jì)不得超過凈保費(fèi)的20%。突破這一上限，有利于拓展健康管理服務(wù)能力和服務(wù)深度。“作為專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，我們也希望能夠更多地發(fā)揮服務(wù)的價(jià)值，把之前在醫(yī)療資源、風(fēng)險(xiǎn)管理和健康干預(yù)方面積累的專業(yè)能力充分整合與運(yùn)用，打造健康管理特色業(yè)務(wù)模式?！?/p>

更好服務(wù)健康中國(guó)戰(zhàn)略

健康保險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生而導(dǎo)致的財(cái)務(wù)損失提供保障，是保險(xiǎn)業(yè)發(fā)揮筑牢社會(huì)保障網(wǎng)功能的重要險(xiǎn)種，連接醫(yī)療衛(wèi)生等產(chǎn)業(yè)，關(guān)系國(guó)計(jì)民生。

據(jù)了解，2024年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入合計(jì)近萬億元，2025年上半年保費(fèi)收入6223億元，近10年年均增速約20%，累計(jì)支付賠款2.6萬億元，目前還積累了超過2.5萬億元的長(zhǎng)期責(zé)任準(zhǔn)備金，成為人民群眾未來健康保障的堅(jiān)實(shí)儲(chǔ)備。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和健康中國(guó)戰(zhàn)略的推進(jìn)，人民群眾健康保障需求日益提升，健康保險(xiǎn)重要性不斷增強(qiáng)。如何以健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展服務(wù)健康中國(guó)戰(zhàn)略？

在受訪的業(yè)內(nèi)人士看來，從行業(yè)層面看，風(fēng)險(xiǎn)管控與數(shù)據(jù)獲取是制約其可持續(xù)發(fā)展的難點(diǎn)。保險(xiǎn)定價(jià)依賴精算模型，但關(guān)鍵的健康、醫(yī)療和理賠數(shù)據(jù)多由醫(yī)保部門或第三方掌握，保險(xiǎn)公司難以獲取完整數(shù)據(jù)，導(dǎo)致產(chǎn)品設(shè)計(jì)、定價(jià)和風(fēng)控不精準(zhǔn)。從宏觀層面看，商業(yè)健康保險(xiǎn)在國(guó)家醫(yī)療保障體系中的定位尚不清晰。隨著醫(yī)療費(fèi)用上漲、醫(yī)?；饓毫哟螅毙杳鞔_其戰(zhàn)略地位，加強(qiáng)政策支持，真正發(fā)揮其保障作用。

金融監(jiān)管總局也明確了下一步的工作重點(diǎn)。上述相關(guān)司局負(fù)責(zé)人表示，一是積極與其他部門溝通協(xié)調(diào)，持續(xù)為健康保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)I造良好政策環(huán)境。二是加快研究出臺(tái)浮動(dòng)收益型健康保險(xiǎn)等配套業(yè)務(wù)細(xì)則，督促各保險(xiǎn)公司落實(shí)《意見》要求，豐富產(chǎn)品供給，更好地滿足人民群眾對(duì)高質(zhì)量健康保障的需求，為推動(dòng)健康產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展貢獻(xiàn)更多力量。三是強(qiáng)化健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管，保持對(duì)違法違規(guī)行為的高壓態(tài)勢(shì)，切實(shí)保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益。

（來源： 中國(guó)銀行保險(xiǎn)報(bào) 朱艷霞）