9月5日，2025大連普惠保上線，僅僅5天時(shí)間，大連普惠保參保數(shù)量突破10萬單。上線當(dāng)天咨詢電話不斷，有位女士打來電話：“昨天晚上我都沒睡好覺，早上起來就在手機(jī)微信上買了普惠保，你們幫我看看，我買上了嗎？”從她焦慮的語氣中透露出大連普惠保對(duì)她的重要性。

許多老人一生節(jié)儉，最怕的就是成為子女的負(fù)擔(dān)。他們腦海里常常縈繞著一個(gè)問題：“萬一我得了大病，治病的錢從哪里來？會(huì)不會(huì)拖垮家庭，拖累孩子？”大連普惠保提供了一個(gè)明確的答案，它能一定程度減輕相關(guān)群體對(duì)未來不確定性健康醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的焦慮，讓他們不再因“可能發(fā)生”的重大健康危機(jī)而心存忐忑。

全程監(jiān)管確保項(xiàng)目發(fā)揮更佳社會(huì)效益

大連金融監(jiān)管局對(duì)大連普惠保項(xiàng)目實(shí)施全程監(jiān)督，確保大連普惠保合規(guī)運(yùn)營(yíng)，有效防范風(fēng)險(xiǎn)，更好維護(hù)參保人權(quán)益。與此同時(shí)，大連金融監(jiān)管局協(xié)調(diào)大連市醫(yī)療保障局通過政策引導(dǎo)、資源協(xié)調(diào)（包括醫(yī)保數(shù)據(jù)共享、醫(yī)保余額繳費(fèi)）等方式，為普惠保項(xiàng)目提供政策、數(shù)據(jù)等支持，推動(dòng)大連普惠保相關(guān)政策落地。在此基礎(chǔ)上，指導(dǎo)大連普惠保共保體按市場(chǎng)化規(guī)則運(yùn)作，高效高質(zhì)量完成產(chǎn)品開發(fā)、銷售、理賠等環(huán)節(jié)，保障項(xiàng)目平穩(wěn)運(yùn)行。

大連普惠保項(xiàng)目積極貫徹金融監(jiān)管總局《關(guān)于推動(dòng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的通知》精神，遵循市場(chǎng)化、法治化原則，4年來，該項(xiàng)目累計(jì)承保256萬人次，實(shí)現(xiàn)了老年人、新市民和帶病群體“有險(xiǎn)可保”。

上海保險(xiǎn)交易所認(rèn)為，大連普惠保項(xiàng)目定位符合商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)律，實(shí)行市場(chǎng)化運(yùn)作并科學(xué)設(shè)計(jì)保險(xiǎn)責(zé)任，與醫(yī)保緊密銜接，針對(duì)普通家庭遭受重特大疾病造成的災(zāi)害性醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提供普惠型的商業(yè)醫(yī)療保障。

“做好上述監(jiān)管旨在貫徹落實(shí)保險(xiǎn)新‘國(guó)十條’部署，規(guī)范城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目可持續(xù)發(fā)展，保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，推動(dòng)大連普惠保高質(zhì)量發(fā)展?！贝筮B金融監(jiān)管局人身保險(xiǎn)監(jiān)管處處長(zhǎng)孫慶化表示。

持續(xù)升級(jí)讓群眾保得起

優(yōu)價(jià)格、低門檻、高保障是大連普惠保的主要特征。中國(guó)人壽大連市分公司總經(jīng)理李艫介紹，優(yōu)價(jià)格是指大連普惠保保費(fèi)價(jià)格從59元起，最高398元。低門檻指參保年齡無限制（從嬰幼兒到百歲老人均可參保），不限健康狀況（無需體檢、可帶病投保）、不限職業(yè)類別，最大程度覆蓋各類人群，尤其方便老人、慢性病患者等群體參保。

高保障指大連普惠保的保障范圍廣、保額高。一般可覆蓋醫(yī)保目錄內(nèi)外的住院醫(yī)療費(fèi)用、特定藥品費(fèi)用、罕見病治療費(fèi)用等，其中升級(jí)版大連普惠保保障額度同步提高。

“大連普惠保切實(shí)降低群眾醫(yī)療支出，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，帶來獲得感。”李艫說。

管小管老廣覆蓋

幼兒和老年群體代表的是上下兩個(gè)年齡層群體，無論是年輕家庭還是老年家庭，發(fā)生重大疾病和罕見病產(chǎn)生遠(yuǎn)超常規(guī)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付額度的費(fèi)用，對(duì)多數(shù)家庭都是難以承受之重，而大連普惠保在較大程度上減輕被保險(xiǎn)人家庭上述負(fù)擔(dān)。

2022年10月，4歲女童孫瑩瑩（化名）被醫(yī)院檢查確診為“再生障礙性貧血”，同時(shí)伴有多器官功能損害，孫瑩瑩因病情反復(fù)發(fā)作先后住院治療5次，均在人保財(cái)險(xiǎn)大連市分公司得到快速理賠?！昂⒆又尾∫荒甓啵顡?dān)心的就是資金跟不上，耽誤治療?！睂O瑩瑩的父親坦言，“所幸之前為孩子投保了大連普惠保，在5次理賠中，孩子累計(jì)獲得大連普惠保理賠43.23萬元，這些賠款承擔(dān)了孩子治病醫(yī)療費(fèi)自費(fèi)部分近50%，為孩子的后續(xù)治療保住了‘資金生命線’。”

大連新市民李先生，71歲，退休后與女兒在大連共同生活，2024年，大連普惠保上線，李先生的女兒為其購(gòu)買了一份。當(dāng)年11月，李先生在大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院被診斷為肝惡性腫瘤，并接受了手術(shù)治療。由于李先生使用了治療肝惡性腫瘤的醫(yī)保外特效藥，此次住院治療總費(fèi)用高達(dá)472483.79元，個(gè)人需承擔(dān)408971.65元，鑒于李先生為新市民身份，且為首次投保大連普惠?？蛻簦鶕?jù)大連普惠保保障責(zé)任，李先生住院醫(yī)療費(fèi)免賠額為1.5萬元（2024版），大連普惠保最終為李先生賠付了227382.99元。

李先生的女兒表示：“大連普惠保是實(shí)實(shí)在在為老百姓保駕護(hù)航的普惠保險(xiǎn)，它不僅在經(jīng)濟(jì)上給予我們巨大的支持，更在精神上給予我父親莫大的鼓舞。我父親曾因經(jīng)濟(jì)壓力太大，一度考慮放棄治療。獲得大連普惠保的大額理賠，讓他重拾與病魔抗?fàn)幍男判?，治療態(tài)度變得積極?！苯衲?月，李先生的女兒向大連普惠保共保辦公室贈(zèng)送了一面寫有“心系群眾解憂難，高效服務(wù)暖人心”的錦旗，表達(dá)感激之情。

有既往病史也能保和賠

在常規(guī)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，眾多有既往病史尤其有既往大病史人員被排除在承保范圍之外。而大連普惠保則將上述人員納入承保范圍。

兒童楊曉（化名）于2023年6月CT發(fā)現(xiàn)右腎異常，經(jīng)北京兒童醫(yī)院確診為惡性腫瘤并實(shí)施手術(shù)和治療。此后楊曉又在異地專科醫(yī)院住院進(jìn)行放射治療。

楊曉2023年首次參保大連普惠保升級(jí)版，享受保內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用報(bào)銷、保外個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用報(bào)銷、特藥保障三項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任。

大連普惠保共保體審核病案資料發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人在保單生效前已確診為惡性腫瘤，應(yīng)認(rèn)定為既往癥。本次異地就醫(yī)專科醫(yī)院經(jīng)查屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，放射治療屬于醫(yī)保政策范圍內(nèi)且不屬于責(zé)任免除項(xiàng)。經(jīng)過理賠研判，楊曉可按照30%比例報(bào)銷保單生效后住院放療相關(guān)費(fèi)用。

經(jīng)過理算，楊曉后續(xù)住院醫(yī)療保外個(gè)人自費(fèi)287645元，其中可獲得理賠報(bào)銷80293.67元，降低醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)達(dá)27%。

“幾盒盒飯錢，就獲得了近10萬元的理賠，‘帶病’投保，也能獲得保障，普惠保險(xiǎn)名副其實(shí)！”楊曉的父母說。

“醫(yī)療保險(xiǎn)基于‘個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)選擇’，篩選出健康體承保以實(shí)現(xiàn)盈利。而大連普惠保則基于‘普惠性風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)’，它不進(jìn)行個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)選擇，而是將整個(gè)城市的基本醫(yī)保參保人視為一個(gè)巨大的‘風(fēng)險(xiǎn)池’。其精算基礎(chǔ)為整個(gè)城市基本醫(yī)保參保人群的大數(shù)據(jù)，測(cè)算出整體的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生概率和規(guī)模。通過設(shè)定一個(gè)相對(duì)較低的統(tǒng)一定價(jià)，依靠龐大的參?；鶖?shù)來分散少數(shù)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體帶來的巨額理賠壓力?！睎|北財(cái)經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院教授劉璐對(duì)此作上述解釋。

讓普惠保更惠民更暖心

大連普惠保突出“高、多、全”親民屬性。百年人壽大連分公司客戶尹先生2021年11月起連續(xù)3年參保大連普惠保，為大連普惠保的老客戶。因工作時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)乏力、頭昏，經(jīng)一系列檢查后他被醫(yī)院確診為“骨髓增生異常綜合征”，自確診日起多次入院治療，讓尹先生這個(gè)普通工薪層面臨巨大經(jīng)濟(jì)壓力。該分公司獲悉尹先生住院消息，主動(dòng)收集尹先生理賠資料，同時(shí)幫助尹先生申請(qǐng)理賠事宜。尹先生總計(jì)產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用252.63萬元，醫(yī)保報(bào)銷29.36萬元，剩余223.27萬元費(fèi)用中，大連普惠保為其報(bào)銷80.85萬元，占比32%。尹先生在第一時(shí)間收到理賠款后表示，“沒有大連普惠保，我的治療只能就此止步了，感謝當(dāng)下國(guó)家的好政策，感謝政府和保險(xiǎn)主管部門、大連普惠保共保公司及時(shí)推出的這個(gè)實(shí)用、管用的保險(xiǎn)！”

人保財(cái)險(xiǎn)大連市分公司總經(jīng)理王曙光表示，為了讓更多的市民受益并“保得起”，2025大連普惠?；A(chǔ)版價(jià)格和上一年保持一致，投保人不用多花一分錢，就能享受到更多的保障實(shí)惠。保額依舊是100萬元，賠付比例延續(xù)了普惠利民的原則：健康體參?？上?0%賠付，即使是有既往癥的參保人，也能獲得30%賠付，讓不同健康狀況的參保人都能獲得相應(yīng)的保障。此外，升級(jí)版的保障責(zé)任有很大變化，在核心醫(yī)療保障上，針對(duì)基本醫(yī)保目錄外個(gè)人自費(fèi)和目錄內(nèi)個(gè)人自付的住院醫(yī)療費(fèi)用、日間病房治療費(fèi)用，保額為100萬元；在指定藥房購(gòu)買特藥的費(fèi)用，同樣享有100萬元保額。

2025版大連普惠保新增了一項(xiàng)暖心保障——特定疾?。ū奖虬Y）治療責(zé)任。這項(xiàng)保障專門針對(duì)0-18周歲（含18周歲）的患兒，覆蓋他們的奶粉及特食費(fèi)用，保額5萬元?！盀榱烁玫貛头龌純杭彝?，賠付規(guī)則也做了貼心設(shè)計(jì)：如果城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常保障已報(bào)銷，大連普惠?？深~外再承擔(dān)10%報(bào)銷；如果城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障終止，大連普惠保就直接承擔(dān)70%報(bào)銷，為患兒家庭筑起一道堅(jiān)實(shí)的‘基本兜底保障網(wǎng)’，保障升級(jí)但價(jià)格卻和上一年完全一樣，真正做到了‘加量不加價(jià)’?！贝筮B市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)專職副會(huì)長(zhǎng)劉曉明解釋。

另據(jù)平安產(chǎn)險(xiǎn)大連分公司總經(jīng)理?xiàng)顣缘?、太平洋壽險(xiǎn)大連分公司總經(jīng)理葛豐、太平洋產(chǎn)險(xiǎn)大連分公司總經(jīng)理李建軍和百年人壽大連分公司總經(jīng)理王巨等介紹，大連普惠保醫(yī)療服務(wù)提供了包括門診就醫(yī)協(xié)助服務(wù)、門診陪護(hù)服務(wù)、口腔權(quán)益服務(wù)、中醫(yī)服務(wù)、院內(nèi)護(hù)理權(quán)益服務(wù)、藥品商城服務(wù)、全球找藥等服務(wù)在內(nèi)的多項(xiàng)內(nèi)容。以院內(nèi)護(hù)理為例，保險(xiǎn)公司根據(jù)客戶住院護(hù)理要求，由大連普惠保專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)了解客戶治療相關(guān)信息，制訂客戶住院期間的護(hù)理計(jì)劃，指派專屬護(hù)理服務(wù)人員負(fù)責(zé)客戶住院期間的醫(yī)療陪護(hù)及生活照料等。與此相應(yīng)，“針對(duì)投保人對(duì)藥品方面的需求，大連普惠保不僅為患病客戶提供數(shù)千種醫(yī)藥超低購(gòu)權(quán)益，享受三折到八折優(yōu)惠，還為其提供海外藥品找尋等服務(wù)?！崩钇A說。

“大連普惠保自開辦以來，一直遵循政府指導(dǎo)、服務(wù)民生的基本理念，恪守保本微利穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)的原則。后續(xù)將結(jié)合大連普惠保項(xiàng)目的實(shí)際情況，根據(jù)醫(yī)保相關(guān)政策變化，在調(diào)研分析的基礎(chǔ)上逐年進(jìn)行產(chǎn)品優(yōu)化。尤其是大家比較關(guān)注的醫(yī)保特藥目錄比較少的問題，后續(xù)將根據(jù)實(shí)際情況，不斷調(diào)整優(yōu)化產(chǎn)品責(zé)任和特定人群的保險(xiǎn)保障，力求把大連普惠保項(xiàng)目辦成政府放心、監(jiān)管肯定、群眾滿意的民生工程?！眲悦鞅硎尽?/p>

（來源：中國(guó)銀行保險(xiǎn)報(bào)）