在湖北省黃石市黃石港區(qū)，戴先生經(jīng)營著理發(fā)店和水果店，日子充實且忙碌。很難想象，他已經(jīng)與病魔斗爭了兩年多。“吃了數(shù)不清多少粒吉瑞替尼”“在北京接受了基因造血干細(xì)胞移植手術(shù)”“花了幾百萬元的治療費”……戴先生回憶著自己經(jīng)歷的艱難時刻。

讓戴先生一直掛在嘴邊的還有一份商業(yè)健康保險。2022年，他花340元購買了一份“百萬醫(yī)療險”，彼時未曾料到這份保單成了他日后抵御疾病風(fēng)暴的堅固盾牌。2023年4月，戴先生突患急性髓系白血病。面對首期8萬余元的治療費，他通過線上平臺獲得了醫(yī)保報銷外的6.12萬元全部醫(yī)療費用的理賠款。

然而，后續(xù)治療需長期使用未納入醫(yī)保的吉瑞替尼，每盒費用高達(dá)6萬多元，全療程預(yù)估超百萬元。關(guān)鍵時刻，在人保健康的協(xié)助下，他成功通過特藥適應(yīng)證審核，拿到了吉瑞替尼。

此后，無論是干細(xì)胞移植手術(shù)的痛苦折磨，還是白血病診斷再次來襲的打擊，戴先生始終堅強(qiáng)面對，保險也一路陪伴。截至2025年3月，人保健康累計為其賠付69次，總賠付金額435.26萬元，提供特藥服務(wù)24次。“這份保險不僅為我提供了治療的保障，也給了我戰(zhàn)勝病魔的勇氣?！贝飨壬锌馈?/p>

戴先生的故事是商業(yè)健康保險報銷醫(yī)保目錄外醫(yī)療費用、有效減輕人民群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的生動寫照。隨著人們對就醫(yī)質(zhì)量、就醫(yī)體驗和醫(yī)療健康服務(wù)需求的不斷提升，特別是在醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展、創(chuàng)新藥械不斷涌現(xiàn)、醫(yī)保支付改革持續(xù)推進(jìn)的背景下，商業(yè)健康保險的風(fēng)險保障和費用補(bǔ)償功能逐漸被放大。

近日，國家醫(yī)保局會同國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，提出增設(shè)商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（以下簡稱“商保創(chuàng)新藥目錄”），重點納入創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。

商保創(chuàng)新藥目錄發(fā)布在即，對保險業(yè)影響幾何？如何更好支持創(chuàng)新藥發(fā)展？又該如何更好滿足人民群眾醫(yī)療服務(wù)多樣性需求？

蓬勃發(fā)展 商保已廣泛覆蓋各類創(chuàng)新藥

黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展，2024年作出全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展的重要部署，2025年政府工作報告進(jìn)一步提出，制定創(chuàng)新藥目錄，支持創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械發(fā)展。

“隨著醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平提升，確有一小部分臨床效果顯著、創(chuàng)新程度高的藥品因超出基本醫(yī)保保障能力暫時無法納入保障范圍?！眹裔t(yī)保局有關(guān)司負(fù)責(zé)人坦言。

面對這一情況，商業(yè)健康保險應(yīng)有所為、愿有所為，也大有可為。

數(shù)據(jù)顯示，2024年我國商業(yè)健康保險保費收入合計近萬億元，近10年年均增速超過20%，累計支付賠款2.6萬億元，目前還積累了超過2.5萬億元的長期責(zé)任準(zhǔn)備金，成為人民群眾未來健康保障的堅實儲備。根據(jù)部分公司公開的2024年理賠報告，9家人身險公司商業(yè)健康保險最大賠案金額均超過千萬元，最高超過3100萬元。

多名受訪保險機(jī)構(gòu)人士表示，從金融工作的政治性、人民性角度看，保險業(yè)堅決按照黨中央、國務(wù)院要求，支持創(chuàng)新藥發(fā)展。從保險發(fā)展的商業(yè)邏輯角度看，基本醫(yī)保不予支付的項目越多，社會公眾對商業(yè)保險的需求就越強(qiáng)烈，商業(yè)保險發(fā)展的潛力就越大。因此，商業(yè)保險與創(chuàng)新藥械天然是相輔相成、互相成就的關(guān)系，共同服務(wù)于多樣化、個性化的醫(yī)療服務(wù)和保障需求，直接或間接促進(jìn)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

金融監(jiān)管部門高度重視商業(yè)健康保險在創(chuàng)新藥品保障方面的支持作用，通過完善政策框架、優(yōu)化監(jiān)管機(jī)制等方式，為行業(yè)發(fā)展創(chuàng)造了良好的政策環(huán)境。修訂發(fā)布《健康保險管理辦法》，推動保險公司創(chuàng)新商業(yè)健康保險產(chǎn)品和服務(wù)；制定《關(guān)于促進(jìn)社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》，要求為包括創(chuàng)新藥械企業(yè)在內(nèi)的社會服務(wù)領(lǐng)域提供更多長期股本融資，降低融資成本，更好服務(wù)創(chuàng)新藥企發(fā)展；2024年9月，保險業(yè)新“國十條”明確提出，將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入保障范圍。

“在政策引導(dǎo)和市場需求下，商業(yè)保險已經(jīng)能夠通過不同層次的產(chǎn)品體系，廣泛覆蓋各類創(chuàng)新藥。”某大型人身險公司總精算師表示。

具體來看，根據(jù)當(dāng)前行業(yè)實踐，商業(yè)醫(yī)療保險大致可分為三類：第一類是普通型醫(yī)療險，可對公立醫(yī)院普通部住院醫(yī)療、特殊門診等諸多費用進(jìn)行報銷，每年保費一般在千元以下；第二類為中端醫(yī)療險，每年保費在千元以上，報銷范圍擴(kuò)展至公立醫(yī)院特需部、國際部及部分私立醫(yī)院，從報銷藥品范圍看，中端醫(yī)療險不受醫(yī)保藥品目錄約束，包含大量創(chuàng)新藥、進(jìn)口藥、外購藥等；第三類為高端醫(yī)療險，每年保費通常為大幾千元到上萬元，主要擴(kuò)展私立醫(yī)院和門診責(zé)任，提供更優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)體驗與更廣泛的藥品和服務(wù)項目保障，適合高凈值人群或企業(yè)員工福利計劃。

波士頓咨詢集團(tuán)（BCG）等機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)布的《中國商業(yè)健康險創(chuàng)新藥支付白皮書（2024）》顯示，商業(yè)健康保險對創(chuàng)新藥物的總體支付規(guī)模正在穩(wěn)步增長，尤其在罕見病、血液腫瘤等治療費用高昂、可及性較低的創(chuàng)新藥物領(lǐng)域，商業(yè)健康保險發(fā)揮了關(guān)鍵作用。從藥品種類看，商業(yè)健康保險覆蓋了國內(nèi)及海外藥、腫瘤及少數(shù)罕見病藥物，其中部分產(chǎn)品的腫瘤藥超100種，幾乎覆蓋醫(yī)保目錄外的全部創(chuàng)新藥品。

推薦參考 目錄對保險機(jī)構(gòu)不具強(qiáng)制性

當(dāng)前，支持創(chuàng)新藥發(fā)展正在被多方關(guān)注。

近日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，提出增設(shè)商保創(chuàng)新藥目錄，推薦商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。

按照國家醫(yī)保局7月11日發(fā)布的《2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》（以下簡稱《工作方案》）等相關(guān)文件，增設(shè)商保創(chuàng)新藥品目錄的工作已經(jīng)啟動。

此前，國家醫(yī)保局多次提及建立醫(yī)保丙類目錄，最終落地為商保創(chuàng)新藥目錄。這一目錄的推出，無疑將為保險公司設(shè)計更具吸引力、更能滿足市場需求的商業(yè)健康保險產(chǎn)品提供豐富的借鑒和廣闊的發(fā)展空間。

不過，多位受訪人士指出，商業(yè)保險的創(chuàng)新藥目錄僅為保險公司設(shè)計相關(guān)產(chǎn)品提供參考，并非強(qiáng)制性要求。商業(yè)保險在藥品納入機(jī)制上與基本醫(yī)保目錄有所不同。一般而言，藥品一旦納入基本醫(yī)保目錄，即可由醫(yī)?；鸢匆?guī)定報銷全部或部分費用。商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品種類繁多，市面上已超過一萬款，從體系上已經(jīng)實現(xiàn)了創(chuàng)新藥“全覆蓋”。藥品即使被納入商保創(chuàng)新藥目錄，也不意味著保險公司必須在某一款指定產(chǎn)品中為其“買單”。

南開大學(xué)金融學(xué)院養(yǎng)老與健康保障研究所所長朱銘來表示，國家醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)基本醫(yī)保的管理工作，而商業(yè)健康保險則由金融監(jiān)管總局負(fù)責(zé)監(jiān)管?；踞t(yī)保屬于社保體系，通常由上至下統(tǒng)一安排；商業(yè)保險更多依賴市場機(jī)制。因此，商保創(chuàng)新藥目錄對保險機(jī)構(gòu)具有引導(dǎo)和參考意義，但不具備約束力，最終仍需由市場決定。保險公司會根據(jù)藥品的實際使用效果、理賠數(shù)據(jù)、風(fēng)險特征以及客戶反饋等因素，綜合判斷是否將其納入某一產(chǎn)品保障范圍。

“在設(shè)計產(chǎn)品保障責(zé)任時，我們除參考基本醫(yī)保目錄和即將發(fā)布的商保創(chuàng)新藥目錄外，還會綜合國家衛(wèi)生健康部門的臨床用藥指南、藥監(jiān)部門的創(chuàng)新藥審批信息等多方數(shù)據(jù)。更重要的是，會結(jié)合市場需求。藥品也是保險產(chǎn)品獲客的重要手段之一，如果某款藥品療效好、價格合理，保險公司就更愿意將其納入保障范圍。”上述大型人身險公司總精算師稱。

某健康險公司負(fù)責(zé)人也表示，在判斷藥品是否納入保障范圍時，保險公司一方面需要評估該藥品是不是治療某種疾病的“充分必要”手段，即是否有明確的臨床價值；另一方面要考慮藥品的費用是否在精算模型的可控范圍之內(nèi)。只要其成本能被精算模型覆蓋，無論價格高低，公司均可接受。

“盡管行業(yè)對于商保創(chuàng)新藥目錄充滿期待，但目前《工作方案》中關(guān)于保險行業(yè)參與的方式、流程和機(jī)制等細(xì)節(jié)尚不清晰?！蹦潮ｋU公司健康險部負(fù)責(zé)人表示，例如，如何從龐大的保險從業(yè)人員隊伍中推選出真正有代表性的“商業(yè)健康保險專家”？如何確保這些專家的意見能夠客觀反映整個行業(yè)的立場而非個人偏好？在藥品選擇過程中，如何有效防范廉政風(fēng)險，保證過程的公正透明？

該負(fù)責(zé)人還強(qiáng)調(diào)，商保創(chuàng)新藥目錄的制定是關(guān)乎人民健康的大事，必須廣泛聽取并充分考慮來自各方面的專業(yè)意見。他認(rèn)為，應(yīng)在行業(yè)層面組織保險機(jī)構(gòu)參與，在國家醫(yī)保局提供必要信息、數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行充分論證，并由行業(yè)提出意見。

同時，在沒有得到行業(yè)授權(quán)或推薦的情況下，保險公司不宜單獨參與目錄討論。此外，對于目錄制定過程中的意見采集方式——是采取票選制還是聽取制，以及商業(yè)健康保險專家是否擁有藥品入選的一票否決權(quán)等問題，均需要在后續(xù)方案中予以詳細(xì)說明，要保證商業(yè)健康保險專家發(fā)揮實質(zhì)作用，而不是象征性參與。

“因此，對于商保創(chuàng)新藥目錄，保險公司用不用、怎么用，以及怎么用好還有大量工作要做?！彼硎?。

練好內(nèi)功 提升專業(yè)化運營能力

商業(yè)健康保險作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分以及重要支付方，發(fā)展空間巨大，同時承擔(dān)的責(zé)任也十分重大。

上述健康險公司負(fù)責(zé)人表示，隨著DRG/DIP支付方式改革和分級診療制度的推進(jìn)，未來一些超出基本醫(yī)保目錄的藥品、治療項目，將更多由商業(yè)保險來承擔(dān)。為此，保險業(yè)必須“練好內(nèi)功”，從產(chǎn)品設(shè)計、精算定價到理賠服務(wù)、風(fēng)控機(jī)制，再到示范條款、人才培養(yǎng)，建立起一套可持續(xù)、可復(fù)制的良性循環(huán)體系。

“目前的主要問題是保險業(yè)尚未掌握足夠的數(shù)據(jù)?！痹撠?fù)責(zé)人認(rèn)為，醫(yī)保部門掌握著大量的醫(yī)療費用、疾病發(fā)生率等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，藥企則對藥品價格、療效等信息比較了解。商業(yè)健康保險的發(fā)展有賴于數(shù)據(jù)協(xié)同共享。在確保數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)的前提下，急需國家醫(yī)保局和藥企推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)向商保領(lǐng)域賦能，加快醫(yī)保數(shù)據(jù)在商業(yè)健康保險中的應(yīng)用與落地。

在朱銘來看來，無論參考哪個藥品目錄，保險公司都需要突破“逆向選擇”問題。由于商業(yè)保險具有自愿參保屬性，真正關(guān)注保險產(chǎn)品的人群往往是已經(jīng)患病、即將患病或具有高風(fēng)險特征的群體。這種情況下，保險公司難以通過大數(shù)法則有效分散風(fēng)險。此外，如何建立一個有效的談判機(jī)制，代表投保人群的利益，使高端藥品能夠在合理的價位被納入商保體系，也是行業(yè)必須面對的問題。

朱銘來分析，推動商業(yè)健康險更好發(fā)展，必須堅持兩條腿走路：一是提升保險公司自身的專業(yè)化經(jīng)營能力，尤其是在精算定價、產(chǎn)品設(shè)計、客戶服務(wù)等方面的能力建設(shè)；二是加強(qiáng)行業(yè)協(xié)作，推動制定統(tǒng)一的產(chǎn)品開發(fā)、定價和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，減少重復(fù)投入和資源浪費，提升整體運行效率。

了解到，當(dāng)前，中國保險行業(yè)協(xié)會正在積極推進(jìn)制定商業(yè)醫(yī)療保險的示范條款及保障責(zé)任范圍，不僅涵蓋創(chuàng)新藥，更是一個全覆蓋、多層次的保障體系，有望年內(nèi)發(fā)布。

據(jù)相關(guān)工作組成員透露，該示范條款及保障責(zé)任范圍將按照不同產(chǎn)品進(jìn)行分類說明，呈現(xiàn)各類產(chǎn)品的保障內(nèi)容、適用人群及價格差異，可以幫助消費者更好地了解各類商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品。同時，保險公司可根據(jù)自身產(chǎn)品特點，在行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進(jìn)行差異化設(shè)計，實現(xiàn)“供需適配”。

未來，通過夯實專業(yè)能力、強(qiáng)化行業(yè)協(xié)同、匯聚專家人才、豐富產(chǎn)品供給、深化服務(wù)融合，商業(yè)健康保險行業(yè)將實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的躍升，為建設(shè)更加完善、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系注入強(qiáng)勁動能。

（來源：中國銀行保險報 朱艷霞）