站在老齡化進程加速與健康中國戰(zhàn)略縱深推進的交匯點，國民健康需求正發(fā)生變革——從“被動治療”向“主動管理”轉變，從基礎醫(yī)療向品質就醫(yī)升級。

這一背景下，用戶對先進醫(yī)藥的核心需求呈現(xiàn)出哪些特征？商業(yè)醫(yī)療險發(fā)展有哪些新趨勢？保險產品如何兼顧自身穩(wěn)定性與醫(yī)藥技術快速迭代之間的矛盾？近日，行業(yè)專家、保險機構代表圍繞上述話題展開深入探討。

基本醫(yī)保無法完全滿足多樣化需求

目前，我國醫(yī)療保障體系以基本醫(yī)保為基石，參保規(guī)模持續(xù)擴大，待遇保障能力增強。截至2024年底，全國基本醫(yī)保參保人數(shù)達13.26億，參保率穩(wěn)定在95%左右，覆蓋面進一步擴大。2024年享受醫(yī)保門診待遇總人次同比提升37%，次均住院費用超8000元。同時，藥品目錄擴容、支付方式改革、異地就醫(yī)結算優(yōu)化等政策不斷落地，持續(xù)夯實保障基礎。

但基本醫(yī)保存在一些局限。中國人民大學財政金融學院保險系主任魏麗表示，由于總基金量的限制，為讓基金用到更需要的地方，醫(yī)保采取一些控費措施，但這在某種程度上降低了患者的獲得感。

“在需求側，居民健康保障意識持續(xù)提升，對創(chuàng)新藥械、高端醫(yī)療的需求上升。”魏麗認為，目前很多個性化、多元化的需求是基本醫(yī)保無法滿足的，未來健康險應該是至少占半壁江山的產品。

保險業(yè)新“國十條”明確提出，提升健康保險服務保障水平。擴大健康保險覆蓋面。將醫(yī)療新技術、新藥品、新器械應用納入保障范圍。推動商業(yè)健康保險與健康管理深度融合。

人保健康總精算師溫家振認為，商業(yè)健康險應發(fā)揮風險分層定價優(yōu)勢，這是商業(yè)保險與基本醫(yī)保的重大差異。譬如，積極探索帶病體承保，填補基本醫(yī)保外的保障空白，尤其在創(chuàng)新藥械、未納入醫(yī)保的新技術領域，可探索以普惠價格提供優(yōu)質保障。

平安健康險副總經理尹正文提出，商業(yè)保險將在多層次醫(yī)療保障體系中占據(jù)更為重要的地位。保險公司需落實國家部署，基于客戶需求創(chuàng)新產品，完善商保藥品目錄建設；轉變理念，從“保健康人”過渡到“保人健康”，探索慢病、專病保險等。

提升高品質醫(yī)療服務可及性

疾病診斷相關分組（DRG）改革后，作為基本醫(yī)保的補充，商業(yè)醫(yī)療險迎來廣闊發(fā)展前景。事實上，商業(yè)醫(yī)療險在我國醫(yī)療保障體系中的角色舉足輕重，形成以普惠保險、百萬醫(yī)療險、中高端醫(yī)療險等為核心的多元產品供給格局。然而需要關注的是，現(xiàn)有商業(yè)醫(yī)療險產品仍存在一些局限，多數(shù)產品將保障范圍限制在普通部、部分疾病、院內藥品，且設置免賠額。

《按病種付費醫(yī)療保障經辦管理規(guī)程（2025版）》的發(fā)布，標志著DRG新規(guī)正式實施。同時，隨著重大疾病發(fā)病率上升，許多患者在面對重大疾病時，不僅要承受身體上的痛苦，更要為高昂的醫(yī)療費用擔憂。推動高端醫(yī)療普惠化是商業(yè)醫(yī)療險發(fā)展的新趨勢之一。

目前，市場上包括人保健康、平安健康險等保險公司及螞蟻保等保險中介都在推動中端醫(yī)療險發(fā)展或百萬醫(yī)療險升級迭代，將三甲醫(yī)院的國際部、特需部和部分私立醫(yī)院以及部分院外創(chuàng)新藥械納入保障范圍，以提升高品質醫(yī)療服務的可及性。以“好醫(yī)?！睘槔?。6月19日，“好醫(yī)保”三款核心產品——好醫(yī)?！らL期醫(yī)療（旗艦版2025）、好醫(yī)?！ぶ欣夏觊L期醫(yī)療（2025版）、好醫(yī)?！ど賰洪L期醫(yī)療（2025版）完成升級，首次將全國470家三甲醫(yī)院的國際部、特需部和部分私立醫(yī)院納入保障范圍，并將質子重離子醫(yī)院覆蓋從1家擴展到10家，報銷比例達100%。

螞蟻保平臺醫(yī)療險負責人周豪杰認為，基本醫(yī)保的核心是廣覆蓋，難以顧及如質子重離子治療等前沿高端醫(yī)療。商業(yè)健康險的補位讓先進醫(yī)療方式更便捷地觸及普通百姓，這不僅符合商業(yè)保險的發(fā)展方向，也是優(yōu)質醫(yī)療資源普惠發(fā)展的重要體現(xiàn)。

在不斷升級迭代的同時，維持保險產品穩(wěn)定性很重要。溫家振表示，如何平衡群眾對新藥械、新技術的需求和維持保險產品長期穩(wěn)定性是很重要的，尤其現(xiàn)在商業(yè)醫(yī)療險保障時間越來越長。保險機構要及時回應需求，把一些相對成熟且較新的技術、藥械、療法逐漸納入進來。

（來源：中國銀行保險報）