“中端醫(yī)療險(xiǎn)介于普惠類醫(yī)療險(xiǎn)和高端醫(yī)療險(xiǎn)之間，目前沒有一個(gè)絕對(duì)定義。過去幾年，我們見證了中端醫(yī)療險(xiǎn)不斷被重新定義和發(fā)展的過程，也很榮幸能通過每次的產(chǎn)品迭代重新定義它?！?月17日，安盛天平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司首席執(zhí)行官左偉豪在接受采訪時(shí)表示，“盡管中端醫(yī)療險(xiǎn)是一年期的短期險(xiǎn)，但我們還是以長期經(jīng)營的理念來設(shè)計(jì)、運(yùn)營、提供服務(wù)、精細(xì)迭代，確保它的可持續(xù)穩(wěn)健運(yùn)營?！?br>

持續(xù)迭代 不斷探索

從2019年完成全資收購后，安盛天平實(shí)施了聚焦價(jià)值、多元業(yè)務(wù)的模式轉(zhuǎn)型，強(qiáng)化了健康險(xiǎn)的戰(zhàn)略核心地位。該公司已發(fā)展出涵蓋惠民保、百萬醫(yī)療險(xiǎn)為代表的大眾健康險(xiǎn)，以卓越馨選為代表的中端醫(yī)療險(xiǎn)，以安盛全球健康險(xiǎn)為代表的高端健康險(xiǎn)。目前安盛天平在國內(nèi)中高端健康險(xiǎn)市場(chǎng)擁有超過30萬客戶。

中端醫(yī)療險(xiǎn)卓越馨選最早于2020年推出，推出之后，不斷根據(jù)市場(chǎng)情況進(jìn)行迭代，以更好滿足客戶需求。

左偉豪認(rèn)為，中端醫(yī)療險(xiǎn)完美地呈現(xiàn)了保險(xiǎn)日常面對(duì)的各種挑戰(zhàn)和困難。保險(xiǎn)公司追求的是平衡，平衡保障內(nèi)容范圍和價(jià)格的同時(shí)，還要確保產(chǎn)品的可持續(xù)，同時(shí)也要平衡短期發(fā)展的需求。

“中端醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)我們來說是一個(gè)探索，現(xiàn)在的市場(chǎng)大環(huán)境很特殊，以前是賣保險(xiǎn)，現(xiàn)在國民健康保障意識(shí)已經(jīng)提升了不少，客戶知道自己有保險(xiǎn)需求，會(huì)主動(dòng)尋求合適自己的保險(xiǎn)，這對(duì)健康險(xiǎn)發(fā)展是有利的。”左偉豪說，保險(xiǎn)公司需要跟包括醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方緊密合作，尤其在醫(yī)改背景下，商保對(duì)于很多醫(yī)院來說是比較愿意探索的新方向。

“醫(yī)保改變了醫(yī)療服務(wù)供給和經(jīng)濟(jì)層面的邏輯，我們也希望可以通過商保的努力，在給到投保人更多選擇的同時(shí)，也可以給到醫(yī)療體系發(fā)展上的補(bǔ)充?！弊髠ズ勒J(rèn)為，供應(yīng)端合作發(fā)展的意向前所未有的強(qiáng)烈，保險(xiǎn)公司一方面看到這些紅利，另一方面通過每一次的產(chǎn)品迭代升級(jí)來確保自身參與其中。

左偉豪介紹：“在健康險(xiǎn)里面，中端醫(yī)療險(xiǎn)是一個(gè)很重要的板塊。其意義不只是保費(fèi)的營收，它還是我們可以很好地展示服務(wù)能力、品牌價(jià)值的平臺(tái)。正是因?yàn)橹卸藳]有被市場(chǎng)定義過，我們將努力去提供合乎客戶需求的產(chǎn)品與服務(wù)，這是我們公司價(jià)值最直接的體現(xiàn)?，F(xiàn)在醫(yī)保改革帶來很多紅利，客戶不只是有隱性的需求，還有顯性的需求。

安盛天平首席健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)官丁侃認(rèn)為，安盛天平對(duì)中端健康險(xiǎn)市場(chǎng)的廣闊前景充滿信心?；谏羁汤斫庵袊彝ソ】当Ｕ闲枨?，安盛天平將繼續(xù)依托集團(tuán)全球資源優(yōu)勢(shì)和深厚行業(yè)積淀，持續(xù)迭代創(chuàng)新中端健康險(xiǎn)，為客戶提供與其需求匹配的保障產(chǎn)品與服務(wù)，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源觸手可及。

從賠付者到陪伴者

在國家醫(yī)保局發(fā)布的2025年醫(yī)保工作的八大重點(diǎn)中提到，“積極支持商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保差異化發(fā)展”。商業(yè)健康險(xiǎn)的定位就是滿足人民差異化和多樣化的需求。

“因此，我們認(rèn)為中端健康險(xiǎn)需要具備：相對(duì)獨(dú)立于基本醫(yī)保支付體系，在不占用現(xiàn)有醫(yī)?；鸬那疤嵯?，為商業(yè)健康險(xiǎn)客戶提供基本醫(yī)保保障之外的診療和用藥服務(wù)。例如公立醫(yī)院特需部/國際部、私立醫(yī)院就醫(yī)，原研藥、特藥及最新的尖端醫(yī)療科技等，并且能與健康管理服務(wù)深度融合，例如就醫(yī)協(xié)助、疾病預(yù)防與健康管理等?！倍≠┱f。

左偉豪認(rèn)為，安盛天平在不斷拓展中端健康險(xiǎn)的寬度與深度，持續(xù)整合國際新優(yōu)醫(yī)療資源，以更好地為人民美好生活保駕護(hù)航?！白吭杰斑x2025”的升級(jí)，既是踐行從“賠付者”到“陪伴者”理念的重要里程碑，更是助力健康中國建設(shè)的堅(jiān)實(shí)一步。未來將持續(xù)深化本土化創(chuàng)新，推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)與三醫(yī)協(xié)同發(fā)展，為人民群眾提供更溫暖、更可及的醫(yī)療保障服務(wù)。

得益于中國經(jīng)濟(jì)持續(xù)多年的高速增長，日益壯大的中產(chǎn)群體的健康保障需求發(fā)生了翻天覆地的變化，從過去有病治病的被動(dòng)醫(yī)療，轉(zhuǎn)向主動(dòng)管理自己和家人的健康；從過去追求產(chǎn)品的普惠性，轉(zhuǎn)向?qū)Ω咂焚|(zhì)、體驗(yàn)優(yōu)越、智能便捷的醫(yī)療健康服務(wù)的迫切需求。目前國內(nèi)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源主要集中在頭部三甲醫(yī)院的國際部/特需部，以及知名民營合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)中。這些機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)大大高于普通社保涵蓋的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如何通過完善的保障責(zé)任設(shè)計(jì)與合理的核保投保規(guī)則設(shè)計(jì)，為新中產(chǎn)人群提供價(jià)格可負(fù)擔(dān)的高品質(zhì)商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品是安盛天平健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的重要探索方向。丁侃表示，中端健康險(xiǎn)應(yīng)該具有比簡(jiǎn)單提供理賠保障之外更多的醫(yī)療專業(yè)服務(wù)。比如在傳統(tǒng)的就醫(yī)快速預(yù)約安排之外，我們結(jié)合成熟市場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)和本地客戶洞察，為客戶提供多學(xué)科會(huì)診、第二診療意見、金牌家庭醫(yī)生、院內(nèi)護(hù)理、術(shù)后康復(fù)、海外就診陪護(hù)、心理健康輔導(dǎo)等全周期的健康服務(wù)。

5月，行業(yè)還在熱烈討論著丙類藥品目錄。6月9日，中央、國務(wù)院就提出要制定出臺(tái)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄。6月16日，國家醫(yī)保局又召開《2025年國家醫(yī)保及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整工作方案》征求意見座談會(huì)。無論是丙類目錄，還是商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄，其背后都直接指向中國創(chuàng)新藥定價(jià)和支付難題。

對(duì)此，丁侃表示，“從商業(yè)保險(xiǎn)公司角度來說，我們所秉持的態(tài)度是希望客戶能夠擁有最好的治療方案，所以我們?cè)诋a(chǎn)品設(shè)計(jì)上會(huì)打開更多用藥目錄，甚至在國家基礎(chǔ)醫(yī)藥目錄上會(huì)額外加成。我們的高端醫(yī)療產(chǎn)品甚至完全不設(shè)目錄，只要是臨床批準(zhǔn)的用藥，完全不受目錄限制。這就是多層次醫(yī)療保障如何涵蓋更多特效藥、創(chuàng)新藥的實(shí)踐?！?/p>

可持續(xù)性發(fā)展需要風(fēng)控

能提供更好的服務(wù)，還要做到可持續(xù)發(fā)展?！懊總€(gè)人繳納少量的錢，形成一個(gè)巨大的資金池，誰發(fā)生了風(fēng)險(xiǎn)，給予他相應(yīng)的補(bǔ)償。如果沒有合理專業(yè)的風(fēng)控、核保，理賠費(fèi)用就會(huì)被無限地推高，最終每個(gè)人都是相應(yīng)的受害者。”明亞保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司副總裁王鵬表示，“保險(xiǎn)其實(shí)是買方和賣方的博弈，我們應(yīng)該不斷地向客戶傳遞更加正確的保險(xiǎn)理念。這些都是擺在眼前的非常重要的課題，既有客戶本身的教育，也有渠道的努力，甚至包括醫(yī)院的努力，甚至包括相對(duì)應(yīng)權(quán)力機(jī)構(gòu)的共同努力，可能最終就會(huì)有更多符合客戶各種全面需求的好產(chǎn)品出現(xiàn)。”

中高端醫(yī)療險(xiǎn)面對(duì)的醫(yī)療資源主要是公立醫(yī)院特需部、國際部，以及私立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用不受社保監(jiān)督，在有保險(xiǎn)保障的情況下，患者和醫(yī)生是否有過度醫(yī)療的傾向性？中國醫(yī)療保障協(xié)會(huì)中醫(yī)中藥委員會(huì)委員、中國抗癌協(xié)會(huì)第一屆醫(yī)保價(jià)格專業(yè)委員會(huì)委員田浩伶表示，這種情況有可能存在，但并非普遍現(xiàn)象。比如：部分患者可能認(rèn)為有保險(xiǎn)支付費(fèi)用，希望得到更全面、高端的醫(yī)療服務(wù)，主動(dòng)要求進(jìn)行一些不必要的檢查或治療。例如，一些患者在身體并無明顯異常時(shí)，因保險(xiǎn)可報(bào)銷，會(huì)要求進(jìn)行全面的體檢套餐或高端的影像學(xué)檢查。個(gè)別醫(yī)生可能利用特需部、國際部及私立醫(yī)院不受醫(yī)保監(jiān)督的便利，誘導(dǎo)患者接受過度醫(yī)療。這對(duì)保險(xiǎn)公司存在一定程度挑戰(zhàn)，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致保險(xiǎn)公司賠付成本增加和逆選擇問題加劇。

“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要和保險(xiǎn)公司一起共筑風(fēng)險(xiǎn)防線。雙方內(nèi)部都要加強(qiáng)審核與管理，建立嚴(yán)格的理賠審核機(jī)制，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的合理性進(jìn)行細(xì)致審查，聘請(qǐng)專業(yè)的醫(yī)療費(fèi)用審核人員對(duì)理賠案件進(jìn)行評(píng)估，判斷醫(yī)療行為是否必要。同時(shí)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立信息共享機(jī)制，實(shí)時(shí)掌握患者的就醫(yī)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和阻止過度醫(yī)療行為。”田浩伶認(rèn)為，保險(xiǎn)公司還可以優(yōu)化保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)，在保險(xiǎn)條款中明確對(duì)過度醫(yī)療行為的界定和免責(zé)范圍，讓被保險(xiǎn)人清楚了解哪些醫(yī)療費(fèi)用是不予賠付的。此外，可以設(shè)置合理的免賠額、共付比例等，增強(qiáng)被保險(xiǎn)人的費(fèi)用意識(shí)，促使其理性就醫(yī)。此外，還要加強(qiáng)行業(yè)共管與監(jiān)管，衛(wèi)生監(jiān)管局及市場(chǎng)監(jiān)管均應(yīng)發(fā)揮主管部門作用?？梢越梃b醫(yī)保支付方式改革經(jīng)驗(yàn)，對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的賠付進(jìn)行分類分組管理，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。也可以借鑒國家醫(yī)保局飛行檢查，對(duì)合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用核查，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用商?；?。

（來源：中國銀行保險(xiǎn)報(bào)）