“我在7月15日通過隨申辦APP申請(qǐng)理賠，7月20日保險(xiǎn)公司給我作出了理賠核定，賠付金額4.11萬元，前后也就4個(gè)工作日的時(shí)間。”作為首批獲得“滬惠保”理賠款的上海市民，70歲的楊先生這樣告訴第一財(cái)經(jīng)記者。

近日，“滬惠保”完成了首批理賠。自今年7月正式生效至7月29日，“滬惠保”總受理件數(shù)為3995件，累計(jì)為3303名客戶提供理賠服務(wù)，累計(jì)賠付金額為2111萬元。

除了上海，“北京普惠健康保”也于7月27日正式對(duì)外推出，參保人以1年195元的保費(fèi)可獲得醫(yī)保目錄內(nèi)外最高300萬元的醫(yī)療保障。事實(shí)上，自2015年深圳啟動(dòng)國內(nèi)首個(gè)惠民保產(chǎn)品“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”以來，類似產(chǎn)品在全國各地陸續(xù)推進(jìn)。

據(jù)中國社會(huì)科學(xué)院世界社保研究中心主任鄭秉文描述，今年以來，已有20省份63個(gè)地區(qū)149個(gè)地級(jí)市的78款惠民保產(chǎn)品上線，超5300萬人參保，保費(fèi)收入約50億元。2021年上半年，惠民保的參保人數(shù)和保費(fèi)已超過2020年全年。

不僅是惠民保，民眾對(duì)于健康保障的巨大需求早已反映在保費(fèi)收入上。數(shù)據(jù)顯示，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用收入從2013年的1123億元，增加到2019年的7066億元，年復(fù)合增長率高達(dá)35.9%，遠(yuǎn)超同期的保險(xiǎn)行業(yè)總體增長率。

那么惠民保多地開花，意義幾何？政府指導(dǎo)并參與下，該模式未來又將面臨哪些挑戰(zhàn)呢？

高人氣下還需完善細(xì)節(jié)監(jiān)管

所謂“惠民保”，是指在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上建立的一種“政府主導(dǎo)、商保承辦、自愿參保、多渠道籌資”的重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其本質(zhì)是一種商業(yè)健康險(xiǎn)。

2020年3月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提到“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。

“商業(yè)健康保險(xiǎn)，是我國多層次醫(yī)療保障制度體系的一種補(bǔ)充。”價(jià)值醫(yī)療顧問專家委員會(huì)秘書長梁嘉琳對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示，“現(xiàn)階段，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)支出占衛(wèi)生總體費(fèi)用的比例不到3%，而這一比例在某些發(fā)達(dá)國家高達(dá)80%。未來，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間無疑是巨大的。”

梁嘉琳表示，產(chǎn)權(quán)界定是其中需要注意的問題。比如，在政府介入較強(qiáng)的普惠式健康險(xiǎn)種中，有些惠民保產(chǎn)品所保障的藥品目錄是由醫(yī)保部門直接制定的，也有些惠民保產(chǎn)品所保障的藥品目錄是商業(yè)保險(xiǎn)公司來制定，再經(jīng)醫(yī)保部門審核的。

“由商業(yè)保險(xiǎn)公司為主導(dǎo)的惠民保，會(huì)進(jìn)行純市場化運(yùn)作，政府會(huì)向商業(yè)保險(xiǎn)公司提供部分資源支持，比如提供基本醫(yī)保數(shù)據(jù)，協(xié)助普惠式健康險(xiǎn)推廣，或發(fā)布相關(guān)信息。”梁嘉琳表示。

在梁嘉琳看來，有了政府介入，惠民?？梢匝杆賹?shí)現(xiàn)高參保率，并通過高參保率來降低欺詐騙保、稽查稽核以及后續(xù)理賠的成本，所獲取的醫(yī)保數(shù)據(jù)也有助于完善產(chǎn)品背后的算法。

“但其中的弊端是，當(dāng)政府介入過多時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)公司會(huì)失去對(duì)該產(chǎn)品的風(fēng)控把控權(quán)。”梁嘉琳說，“正因如此，諸如平安、泰康等大型險(xiǎn)企都招募了一批臨床醫(yī)學(xué)人才，用專業(yè)醫(yī)療知識(shí)庫去應(yīng)對(duì)理賠，并逐步建立投保人的健康管理模型。”

而對(duì)于惠民保的不足之處，中國太保壽險(xiǎn)上海分公司副總經(jīng)理周燕芳曾在今年兩會(huì)期間提出，惠民保其實(shí)還不夠普惠，大部分地區(qū)惠民保參保率在1%~15%之間；同時(shí)，準(zhǔn)入及服務(wù)流程缺少標(biāo)準(zhǔn)化，承保及服務(wù)主體參差不齊，導(dǎo)致服務(wù)品質(zhì)差異較大；政府部門參與主體和職責(zé)定位不清晰。

因此，相關(guān)監(jiān)管隨之而來。今年6月2日，銀保監(jiān)會(huì)正式下發(fā)了《中國銀保監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，對(duì)“普惠式健康險(xiǎn)”進(jìn)一步規(guī)范化，其中明確“保險(xiǎn)公司對(duì)開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)負(fù)主體責(zé)任”，并提出將重點(diǎn)查處保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；參與惡意壓價(jià)競爭或承保價(jià)格低于成本；夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費(fèi)者；拖賠惜賠；冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳等行為。

撬動(dòng)更多健康訴求

從商業(yè)健康險(xiǎn)的整體格局來看，盡管此前也推出了重疾險(xiǎn)、百萬醫(yī)療險(xiǎn)等，但大眾接受程度都沒有“不限投保年齡”“不限既往病史”的惠民保來得高。

“重疾險(xiǎn)對(duì)疾病種類作了一定限制，只有符合的參保人才能獲得定額補(bǔ)償；而百萬醫(yī)療險(xiǎn)則偏向以住院患者為主，從定價(jià)上來講會(huì)略高一些。”某商業(yè)保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)負(fù)責(zé)人為記者分析，“惠民保則更親民。”

“惠民保無疑為商業(yè)保險(xiǎn)公司開啟了一種全新模式。”中國太平洋人壽首席醫(yī)療官邵曉軍在接受第一財(cái)經(jīng)記者采訪時(shí)表示，“依托醫(yī)保平臺(tái)，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以更深入地了解到百姓的需求、痛點(diǎn)，并將其與產(chǎn)品設(shè)計(jì)作結(jié)合，后續(xù)開發(fā)的產(chǎn)品才能和百姓更貼近，解決實(shí)際問題。”

燕道（寧波）數(shù)據(jù)科技有限公司CEO婁道永表示，惠民保對(duì)市場上的中低端百萬醫(yī)療險(xiǎn)帶來較大的沖擊，政府牽頭的普惠性質(zhì)的健康醫(yī)療產(chǎn)品將是眾望所歸，險(xiǎn)企應(yīng)該將部分精力用在此類福利性質(zhì)的產(chǎn)品開發(fā)中。

“事實(shí)上，惠民保的低價(jià)和政府參與的屬性，會(huì)使其成為很多低收入人群和缺乏保險(xiǎn)意識(shí)的人擁有的人生第一份商業(yè)保險(xiǎn)。”婁道永說，“在惠民保發(fā)生賠付后，能感受到保險(xiǎn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的保障能力，從而被激發(fā)起保險(xiǎn)意識(shí)。而市民保險(xiǎn)意識(shí)的覺醒，是醫(yī)療保障體系走向成熟的重要基石。”

而商業(yè)健康險(xiǎn)作為支付方，與醫(yī)院、患者的深度融合仍在路上，需要進(jìn)一步加快資源整合的步伐。

“商業(yè)健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)不是在產(chǎn)品的定價(jià)上，而是在第三方對(duì)于醫(yī)療支付的影響上，比如醫(yī)院、醫(yī)生對(duì)于患者用藥、診療層面的指導(dǎo)。”邵曉軍表示，“而目前所推行的DRGs（疾病診斷相關(guān)分類）支付方式，則可以從根本上變革醫(yī)療服務(wù)提供方行為，按病種統(tǒng)一付費(fèi)，這對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的運(yùn)作也很有益。”

那么，商業(yè)健康險(xiǎn)的有序發(fā)展還需突破哪些瓶頸？邵曉軍表示，一方面，商業(yè)保險(xiǎn)公司需要獲得一定開放的醫(yī)療數(shù)據(jù)，這有助于險(xiǎn)企做更好的產(chǎn)品定價(jià)，并能夠更好地分析風(fēng)險(xiǎn)，將“事后醫(yī)療賠付”轉(zhuǎn)向“事前疾病預(yù)防”。

“另一方面，商業(yè)健康險(xiǎn)需要與更多、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作。未來，不僅僅是賠付，參保人需要的是從預(yù)防、診療到管理這一具有全鏈條價(jià)值的健康管理險(xiǎn)種。”邵曉軍說，“險(xiǎn)企也需要設(shè)計(jì)和健康管理相輔相成的保險(xiǎn)產(chǎn)品，包括可以進(jìn)一步延伸至后端的護(hù)理險(xiǎn)等。”