為北京醫(yī)保參保人定制的“北京普惠健康保”上線不到一周時間，投保人數(shù)已突破70萬，也讓“惠民保”產(chǎn)品再次走進公眾視野。

如果說2020年是惠民保元年，那么2021年則是惠民保的爆發(fā)之年。作為城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，由地方政府及相關部門指導、保險公司商業(yè)運作、與基本醫(yī)保銜接的惠民保獲得快速發(fā)展，僅今年就在全國63個地區(qū)落地，成為健康險領域最火熱的“網(wǎng)紅”?；菝癖０l(fā)展迅速的背后也存風險，銀保監(jiān)會近期特意出手規(guī)范惠民保業(yè)務，要求保險公司更加注重風險管控，讓惠民保項目更好地持續(xù)運營。

助力多層次醫(yī)保體系建設

所謂“惠民保”，是指在社會醫(yī)療保險的基礎上建立的一種“政府主導、商保承辦、自愿參保、多渠道籌資”的重特大疾病補充醫(yī)療保險制度。2015年6月1日推出的深圳重特大疾病補充醫(yī)療保險是我國第一款惠民保產(chǎn)品。

根據(jù)公開數(shù)據(jù)，今年上半年惠民保參保人數(shù)和保費已超過2020年全年，在20省63個地區(qū)落地，超過5300萬人參保，攬獲50億元保費。過去1年半，惠民保合計參保人數(shù)超9300萬，總保費超過100億元。

為何各地紛紛推出惠民保產(chǎn)品？助力“建立多層次醫(yī)療保障體系”成為惠民保不斷涌現(xiàn)的動力。2020年3月，中共中央、國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出“促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展”，要求加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給。

以“北京普惠健康保”為例，北京市醫(yī)療保障局黨組書記、局長馬繼業(yè)評價稱，該產(chǎn)品在設計上覆蓋全民、保障全面，將有效緩解人民群眾高額醫(yī)療費用負擔，是對基本醫(yī)療保險的有效補充，是北京多層次醫(yī)療保障體系建設的重要組成部分。

不同于市面上的商業(yè)健康險，各城市的“惠民保”產(chǎn)品健康告知相當寬松，“既往癥可?？少r”成為多數(shù)惠民保產(chǎn)品的主打賣點，并在保障范圍、特藥報銷、增值服務等方面各有特色。例如“北京普惠健康保”在保障既往癥人群、自付和自費部分均可報、提供包括海南定點醫(yī)療機構購買的特藥費用補償?shù)确矫孀隽艘幌盗袆?chuàng)新設計，對高額醫(yī)療費用支出風險提供了保障支撐。

監(jiān)管出手規(guī)范惠民保業(yè)務

上海的“滬惠保”、天津的“津惠保”、山西的“晉惠保”、合肥的“合惠保”、福州的“?；荼?rdquo;“榕城保”……取名頗有共性的惠民保產(chǎn)品如雨后春筍般在全國各地鋪開。

與此同時，惠民保產(chǎn)品在業(yè)務模式、保障責任、費率水平、增值服務等方面仍在探索之中，產(chǎn)品同質(zhì)化、低價競爭等問題也逐漸浮出水面。

銀保監(jiān)會相關負責人直言，部分地區(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎不足、缺乏風險測算，并未結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療費用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進行精算定價。部分承保公司業(yè)務經(jīng)驗、風控能力不足，服務水平參差不齊，可持續(xù)服務能力不強。

今年6月，銀保監(jiān)會發(fā)布《關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知》，主要內(nèi)容包括強化依法合規(guī)、壓實主體責任、明確監(jiān)管要求、加強行業(yè)自律。根據(jù)《通知》，惡意壓價競爭或承保價格低于成本、夸大宣傳、虛假承諾、拖賠惜賠等行為將被重點查處。

值得關注的是，部分地區(qū)出現(xiàn)了“一城多個產(chǎn)品”的情況，部分產(chǎn)品與當?shù)蒯t(yī)保也并未有深度的聯(lián)系，且未將居民普遍關注的醫(yī)保目錄外費用納入保障范圍，去年面世的“北京京惠保”便是如此，近日上線的“北京普惠健康保”則緊密銜接醫(yī)保，并得到醫(yī)保數(shù)據(jù)等方面的支持保障。

銀保監(jiān)會相關負責人稱，應該堅持“一城一策”的原則，保障方案應體現(xiàn)地域特征，基于當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、基本醫(yī)保和大病保險等有關數(shù)據(jù)，契合當?shù)厝罕妼嶋H醫(yī)療保障需求。

考驗險企精算風控能力

中國社會科學院世界社保研究中心主任鄭秉文認為，“惠民保”可對當前醫(yī)保制度的痛點發(fā)揮一定的彌補作用，解決看病難、看病貴以及商業(yè)保險覆蓋率不足的問題，有效緩解人民群眾高額醫(yī)療費用負擔，為基本醫(yī)療保險提供補充保障。

惠民保市場喧囂背后，因險企惡意壓價競爭、償付風險加大多重因素導致的承保公司虧損和產(chǎn)品停售的問題時有發(fā)生?；菝癖．a(chǎn)品要想實現(xiàn)穩(wěn)健經(jīng)營，考量著各家險企的精算和風控能力。

“很多保險業(yè)、醫(yī)藥服務業(yè)主體參與惠民保的初衷是獲客，項目不賺錢也得做下去。”一家參與惠民保項目的保險公司內(nèi)部人士坦言，持續(xù)性低定價就意味著相關參與主體是虧損的，但相比賺錢，保險公司更加看重吸引流量做二次轉(zhuǎn)化銷售，參與政府主導或指導的項目也有利于提升消費者信任程度。

如何讓惠民保更有效地運轉(zhuǎn)起來？以“北京普惠健康保”為例，產(chǎn)品在產(chǎn)品定價和賠付比例上充分運用既往年度北京市各類人群醫(yī)保費用統(tǒng)計數(shù)據(jù)，參考各地普惠健康保險產(chǎn)品價格水平，并進行合理精準定價。

保險業(yè)內(nèi)人士建議，全國各地應繼續(xù)推進醫(yī)保與商保的數(shù)據(jù)共享，為科學定價形成數(shù)據(jù)支撐。保險公司仍要注意風險監(jiān)控、服務能力提升等問題，確保低費率、高保障的惠民保業(yè)務可持續(xù)發(fā)展。